접수번호

제6회 에코 롱롱 Plus 캠프 참가 신청서

접수번호

이 름			성 별	남 / 여
연 락 처			E-mail
			상의 사이즈	90 / 95 / 100 / 105 / 110
학 교 명	초등학교 6 학년 반
집 주소 (동/읍/면까지 기재)
보호자 이름		보호자 연락처
에코 롱롱 경험 여부	있음 / 없음	2009년 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년 2015년 2016년 2017년 2018년 2019년
	※ 경험 있을 경우만 체크(선발에는 영향을 미치지 않으며, 분석 자료로만 사용됩니다.)
경험 프로그램	에너지 올림픽 워터 롱롱 마라톤 햇볕 요리사 햇빛 버스 만들기 수소 자동차 롱롱 바람에너지 에코 에너지 플러스 하우스 만들기 내 손안의 작은 발전기 햇빛 줄다리기 바이오 디젤 만들기 미션! 해양에너지 찾기 新에너지 특공대 전시 또는 체험행사 ※ 경험 있을 경우만 체크
자기소개 및 신청 동기
은(는) 제6회 에코 롱롱 Plus 캠프 (2019.8.6. ~ 2019.8.8. / 2박 3일)에 위와 같이 참가를 신청합니다. 2019년 월 일 신 청 인 성명 : (서명) 보 호 자 성명 : (서명) 재단법인 꽃과어린왕자 귀하

※ 허위 기재시 선발대상자에서 제외될 수 있습니다.

(재)꽃과어린왕자 개인정보 처리 동의서

재단법인 꽃과어린왕자(이하 ‘꽃과어린왕자’라고 합니다)는 에코 롱롱 Plus 캠프(이하 ‘캠프’라고 합니다) 참가자 선발 및 캠프진행과 관련된 제반 업무의 수행을 위해 귀하의 개인정보를 다음과 같이 수집·이용 및 보유 등 처리(이하 ‘처리’라고 합니다)하고자 합니다.

다	음

제1조 (개인정보 처리 목적)

꽃과어린왕자가 개인정보를 처리하는 목적은 다음 각 호와 같습니다.

1. 지원자, 참가자의 신원 확인

2. 참가자 선발 적격 판단

3. 참가자 선발 결과 통보

4. 캠프와 관련한 기타 사항의 연락 및 통지

5. 참가자 캠프기간 보험가입

6. 기타 캠프 진행에 필요한 제반 업무의 처리

7. 참가자 온라인 커뮤니티 형성 및 운영

제2조 (수집하는 개인정보 항목)

꽃과어린왕자가 수집하는 개인정보의 항목은 다음 각 호와 같습니다.

1. 성명(한글), 성별, 전자우편주소, 주소 및 연락처(실주거지, 이동전화번호, 비상연락정보-보호자명, 보호자 이동전화번호), 초등학교(재학), 사진

2. 주민등록번호

3. 옷 사이즈, 건강상 유의사항

제3조 (개인정보의 보유 및 이용 기간)

1. 꽃과어린왕자가 수집한 개인정보의 처리 및 보유기간은 개인정보를 수집한 날부터, 캠프가 종료된 이후 1년이 되는 날까지로 합니다. 단, 지원자가 캠프에 참가하는 경우, 제2조 제1호의 개인정보는 캠프참가자 온라인커뮤니티 회원풀에 저장되어 온라인커뮤니티 운영 기간 동안 이용될 수 있습니다.

2. 제2조 제2호의 개인정보의 처리 및 보유기간은, 개인정보를 수집한 날부터 제4조 제4호의 정보를 제공받는 자의 보유․이용기간까지로 합니다.

3. 제2조 제3호의 개인정보는 캠프 참여시 학생의 안전한 활동과 유니폼제작을 위한 참고자료로만 사용되며, 보유기간은 캠프 이후 15일까지로 합니다.

4. 참가신청자 및 참가자(각 법정대리인 포함)가 개인정보의 삭제를 요청하는 경우 해당 정보를 지체 없이 삭제합니다. 서면으로 출력된 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통하여 파기하고, 전자적 파일 형태로 저장된 개인정보는 기록을 재생할 수 없도록 기술적 방법을 사용하여 삭제합니다.

제4조(정보제공)

1. 개인정보를 제공받는 자 : 삼성화재보험주식회사

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 참가자의 캠프기간 보험가입

3. 제공하는 개인정보 항목 : 성명(한글), 성별, 주민등록번호, 전자우편주소, 주소 및 연락처(실주거지, 이동전화번호, 보호자명, 보호자 이동전화번호)

4. 개인정보를 제공받는 자의 보유․이용기간 : 제공된 날로부터 365일

제5조 (동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익)

귀하는 위 개인정보 처리에 대하여 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 이 경우 참가자 선발 전형에서 탈락하는 등의 불이익이 있을 수 있습니다.

동의 여부

1. 위의 내용에 따라, 성명(한글), 성별, 전자우편주소, 주소 및 연락처(실주거지, 이동전화번호, 비상연락정보-보호자명, 보호자 이동전화번호), 초등학교(재학), 사진을 수집·이용 및 보유 등 처리하는 것에 동의하십니까?

동의함	동의하지 않음

1-1. 참가자로 선발되어 캠프에 참가하는 경우, 위의 내용에 따라, 꽃과어린왕자가 성명(한글), 성별, 전자우편주소, 주소 및 연락처(실주거지, 이동전화번호, 보호자명, 보호자 이동전화번호)를 참가자의 캠프기간 보험가입을 위해 삼성화재보험주식회사에게 제공하는 것에 동의하십니까?

동의함	동의하지 않음

2. 위의 내용에 따라, 꽃과어린왕자가 주민등록번호를 수집·이용 및 보유 등 처리하는 것에 동의하십니까?

동의함	동의하지 않음

2-1. 참가자로 선발되어 캠프에 참가하는 경우, 위의 내용에 따라, 꽃과어린왕자가 주민등록번호를 참가자의 캠프기간 보험가입을 위해 삼성화재보험주식회사에게 제공하는 것에 동의하십니까?

동의함	동의하지 않음

3. 위의 내용에 따라, 꽃과어린왕자가 건강상 특이사항, 옷 사이즈를 수집·이용 및 보유 등 처리하는 것에 동의하십니까?

(건강상 유의사항, 옷 사이즈의 정보는 캠프 참여시 학생의 안전한 활동과 유니폼제작을 위한 참고자료로만 사용됩니다.)

동의함	동의하지 않음

꽃과어린왕자가 지원자께서 제공해주신 위 개인정보를 처리하고, 이용하여 캠프 관련 제반 업무를 수행하는 데에 동의하신다면 아래에 성명을 기재하고 서명해주시기 바랍니다.

본 동의서의 모든 내용을 확인하고 위 개인정보의 처리에 동의를 합니다.

20   년     월     일

신청인 __________의 법정대리인

성명:	(서명)

초상권 사용 동의서

본인은 신청인의 법정대리인으로서 (재)꽃과어린왕자에서 주관하는 에코 롱롱 Plus 캠프에서 위 학생의 사진, 동영상을 촬영하는 것을 허락하며, 다음과 같이 그 저작물을 사용하는 데에 동의합니다.

1. 사용목적: 에코 롱롱 Plus 캠프 소개 관련 등의 비영리 목적

2. 사용 매체명: 인터넷 홈페이지, SNS, 소식지, 홍보용 매체, 참가자 온라인 커뮤니티 등

3. 사용형식: 인터넷 홈페이지, 내지 또는 표지에 게재

20   년     월     일

신청인 __________의 법정대리인

성명:	(서명)

<선발 과제>

“에너지 유튜버가 되어 친환경 에너지로 생활하는 나의 방학 계획표 소개하기!”를

영상-3분 이내, 글-A4 1매, 그림-8절 중 선택하여 표현하세요.

(글을 선택할 경우, 맑은 고딕체, 11포인트로 작성)

( 이름 )이/가 에너지 유튜버가 되어 친환경 에너지로 생활하는 나의 방학 계획표 소개하기!	접수번호 (※기입하지 마세요.)